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医保基金智能监管有了“国家标准” 天天快播报

2023-05-17 10:30:13来源:健康报  


(资料图片仅供参考)

5月15日,国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。根据相关要求,医疗保障经办机构应使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

  据了解,在国家医保信息化平台上线以前,各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等,知识数量从几万条到几百万条不等,繁简不一,部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题,不利于智能审核和监控进一步发挥作用。对此,2020年,国家医保局启动全国统一规范的“两库”建设。

  1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类3类知识目录。其中,涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上,逐步减少不必要的支付限定,将用药选择权、决策权还给临床医生,方便临床施治、维护用药公平。

  国家医保局表示,国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理,赋予各地医保部门充分的自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。在实际应用中,进一步检验规则科学性、合理性、有效性,及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准,积极提出符合标准要求、具有普适意义的知识信息或对应规则,各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

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